Entrando a un nuevo siglo, el Perú tiene aún enormes retos en materia sanitaria, tanto con relación a la situación de salud y las necesidades de la población, como a la organización de un sistema de salud que responda eficaz y eficientemente a estas necesidades. Para hacer frente a estos retos, es necesaria una acción bien orientada del Estado y de la sociedad peruana. Por ello, elaborar una propuesta acerca de lo que se debe hacer en los próximos años es indispensable.

El saldo del sector salud en la década de los noventa es contradictorio. Por un lado, se han logrado grandes avances en la recuperación y ampliación de la oferta de atención primaria de salud, tras la apertura o reapertura de cientos de centros y puestos de salud, el equipamiento de los mismos, la ampliación de horarios y el fortalecimiento de programas nacionales, en particular los referidos a la salud materno-infantil y a las enfermedades transmisibles. Pero, al mismo tiempo, son pocos logros en cuanto a la transformación de los sistemas de salud para lograr los objetivos de equidad, eficiencia y calidad que planteó la reforma.

En efecto, la reforma de salud es, en lo fundamental, una tarea aún pendiente en el Perú. Las orientaciones iniciales de la reforma mostraron ser insuficientes o inadecuadas para mejorar el sector. Estas orientaciones estuvieron marcadas por conceptos aplicados en otros países pero que, en líneas generales, no fueron adaptados a la realidad peruana. Tampoco se hizo un esfuerzo serio por concertar los puntos de vista de los distintos grupos interesados -stakeholders- en la reforma. Es cierto, sin embargo, que se desarrollaron diversas experiencias interesantes, como los Comités Locales de Administración en Salud (CLAS) o el sistema de pago por valor bruto de producción del IPSS.

Aunque a la luz de las lecciones aprendidas, es necesaria una reformulación de las políticas de salud y de su aplicación, no existen en la sociedad peruana espacios que permitan una discusión adecuada al respecto. Ello se debe a que existen diferencias y conflictos políticos mayores que dominan la escena política nacional y tiñen la discusión sobre las orientaciones u opiniones relativas a la salud. Tampoco hay conexiones adecuadas entre los espacios técnicos y académicos, entre lo que discuten los profesionales de la salud y los científicos sociales, y lo que se debate en las esferas políticas. De esta manera, en salud se repite uno de los problemas que caracteriza al sistema político peruano: la supremacía de las discrepancias políticas y la improvisación. A pesar de ello, la política de salud es uno de los espacios con mejores posibilidades de resolver esta situación, debido a que -al igual que en el resto del mundo- no existen diferencias ideológicas tan marcadas entre las distintas fuerzas políticas y sociales.

NUESTRO ESFUERZO

En este marco, un proyecto del Consorcio de Investigación Económica y Social (CIES), con el apoyo financiero del DFID del Reino Unido, se propuso aportar a la consolidación y profundización de la democracia y a una acción más eficaz del Estado y la sociedad frente a los problemas de salud del país. Los objetivos específicos de este proyecto de investigación han sido: apoyar el desarrollo de propuestas de política orientadas a transformar los sistemas de salud hacia una atención eficaz y eficiente de las necesidades de la población; y generar espacios de debate y consenso entre los principales grupos interesados respecto de las orientaciones que debe tener la política de salud en el próximo quinquenio.

La primera etapa del proyecto consistió en conformar un equipo interdisciplinario para la elaboración y discusión de documentos de análisis y propuestas en ocho temas fundamentales: 1) Prioridades de salud y programas nacionales, a cargo de Carlos Bardález; 2) Rol de gobierno y políticas intersectoriales, realizado por Juan Arroyo; 3) Reestructuración institucional, desarrollado por Jaime Johnson; 4) Descentralización, por Oscar Ugarte; 5) Hospitales y sistemas de referencia, por José Palomino, 6) Atención en el primer nivel, desarrollado por Alfredo Guzmán con la contribución de Ariel Frisancho, y 7) Recursos Humanos, por Giovanni Escalante. Un octavo tema, el de financiamiento, lamentablemente no pudo ser desarrollado porque el Ministerio de Salud, durante el gobierno anterior, impidió la participación de la consultora identificada para tratar este tema. Adicionalmente, para integrar los temas específicos en una visión global, Pedro Francke, coordinador del proyecto, elaboró la propuesta de "Lineamientos generales de política en salud 2001-2006" con la que se inicia este documento resumen.

Además de discutir las contribuciones específicas, el equipo interdisciplinario destinó buena parte de su esfuerzo a debatir los aspectos centrales de la reforma, a fin de encontrar acuerdos e identificar las discrepancias y su magnitud. Así, esta tarea fue un ejercicio intelectual, pero también un ejercicio democrático. En este mismo afán, se presentaron los resultados a un grupo más amplio -constituido por funcionarios del MINSA, y miembros del sector privado, el Colegio Médico y la cooperación internacional a través de cuatro talleres de discusión -, lo que enriqueció las propuestas.


LA VISIÓN GLOBAL

El Perú puede y debe tener una política nacional de salud, de la que ha carecido la década pasada. Tal alternativa no es sólo la suma de muchos pequeños cambios, es una transformación global que requiere de un nuevo norte: establecer el derecho universal a la salud. Para hacer de la salud un derecho de todos los peruanos, son necesarias tres políticas fundamentales: democratizar el Estado, priorizar la universalización de los servicios básicos de salud y reorganizar los sistemas de salud

Las orientaciones centrales de estas políticas deben ser:

a) Democratizar el gobierno en salud, haciendo que la política de salud sea planificada, discutida y concertada entre el Estado y la sociedad civil para que sea una política de Estado. Ello demanda una modernización y descentralización del Estado, con un Ministerio de Salud reestructurado, nuevos mecanismos para la acción interinstitucional, regiones de salud que sean instancias de gobierno y municipios en la dirección de los servicios. También exige un fortalecimiento de la sociedad civil, particularmente de la organización de los pobres, para institucionalizar la participación social en la planificación y gestión de la salud.

b) Priorizar el acceso universal a servicios básicos de promoción, prevención y atención de la salud. Para ello deben reorientarse los servicios de salud, fortaleciendo las políticas intersectoriales y las acciones de promoción y prevención de la salud, y priorizando la atención a los pobres, principalmente rurales. Asimismo, se debe establecer la gratuidad del acceso a un conjunto de servicios básicos, en el camino al aseguramiento universal, y desarrollar una política que abarate y amplíe el acceso a los medicamentos.

c) Reorganizar los sistemas de salud, desarrollando un servicio de salud familiar comunitaria, terminando con la segmentación MINSA-EsSalud, organizando los servicios en redes de primer nivel y hospitales especializados de referencia, separando el financiamiento de la prestación para articularlos mediante acuerdos de gestión, que promuevan la eficacia y eficiencia de los prestadores y del sistema, y promoviendo la participación del sector privado.


LOS APORTES ESPECÍFICOS

Se propone que para lograr la ciudadanía en salud son necesarias modificaciones tanto en el Estado y la política de salud, como en la relación entre los ciudadanos y los servicios de salud. Juan Arroyo aborda este tema planteando que la reforma del Estado en salud debe conjugar la reforma técnico-gerencial con la reforma democrática, es decir, combinar la construcción de una institución con equipos técnicos solventes y permanentes, con la apertura del Ministerio de Salud a la participación de la población. Los elementos claves en este tema son el rescate, profundización y generalización de la experiencia de los CLAS y de las múltiples redes de voluntariados y promotores, y una sociedad civil capaz de realizar una labor de vigilancia social.

Sin embargo, tal cambio no puede operar si la institucionalidad pública encargada de la salud, el Ministerio de Salud y EsSalud, se mantienen como enormes aparatos burocráticos que deben responsabilizarse directamente de cada uno de los más de 6,000 establecimientos públicos de salud del país. Dos reformas simultáneas se proponen a este respecto. Jaime Johnson desarrolla el tema de la reestructuración institucional desde el punto de vista de las funciones que debe cumplir un Estado moderno: concentrarse no en remar sino en conducir. Se propone por ello que el Ministerio de Salud se encargue exclusivamente de la función de gobierno, y que se otorgue autonomía a la gestión de los servicios de salud, de los hospitales y las redes de atención de primer nivel, orientándolos mediante acuerdos de gestión. Por cierto, un aspecto importante a destacar es que esta función de gobierno, que debe realizar el Ministerio, es sectorial, y debe incluir también la dirección de la seguridad social en salud y la orientación y promoción del sector privado, aspectos a los que el MINSA resulta actualmente casi ajeno.

Por su parte, la otra reforma fundamental en este aspecto es la descentralización, tema que aborda Oscar Ugarte. ¿Existe, acaso, otra manera de acercar el gobierno a la población, que darle a los pobladores voz y voto en las políticas y abrirles las puertas en la gestión de los servicios? Ugarte plantea un esquema de descentralización en el cual gobiernos regionales, inicialmente de base departamental, puedan definir prioridades regionales, manejar su presupuesto en forma integral y ejercer funciones de regulación y fiscalización sanitaria. Los gobiernos locales, a su vez, deben cumplir un papel más importante en la gestión de los servicios de salud.

Si bien la reforma del Estado y de sus relaciones con la población es fundamental, los derechos en salud tienen que concretarse en las prioridades de salud y en la atención de las necesidades de la población. Como acertadamente plantea Carlos Bardález, el objetivo fundamental de cualquier reforma es mejorar el estado de salud de la población, y por lo tanto es en el terreno de los servicios prioritarios y de la forma de brindarlos que se juega el éxito de la reforma.

En ese sentido, dentro de la perspectiva de establecer el derecho a la salud, Bardález plantea que las prioridades se encuentran en las zonas rurales y en los grupos pobres, en las enfermedades transmisibles y en la salud materno-infantil, y que las enfermedades crónico-degenerativas deben empezar a ser enfrentadas. Hacer realidad tales prioridades, sin embargo, requiere una transformación importante de los servicios de salud, por dos razones: para que sean capaces de prestar estos servicios en forma eficaz, y para elevar su eficiencia y lograr los objetivos sin una carga excesiva para el erario nacional. Carlos Bardález plantea el tema de un sistema de salud familiar y comunitaria. Este consiste en equipos de salud que tienen una población asignada y que se responsabilizan de su atención integral en el domicilio, la consulta ambulatoria y en el hospital, teniendo como centro al núcleo familiar y la vivienda, interviniendo sobre los factores de riesgo existentes y realizando actividades de educación y promoción de la salud

Como se ve, esto demanda una política también respecto de los servicios de salud. Tanto la acción preventivo-promocional como la atención básica de las principales causas de morbilidad y mortalidad son fundamentales. La acción del Estado debe estar orientada a resolver los principales problemas de estas áreas: reforzar la débil acción en la prevención-promoción, -en particular en aquellos aspectos que requieren una mayor acción intersectorial-; ampliar la oferta de servicios en salud en zonas rurales dispersas con nuevos métodos; y reducir las barreras económicas, haciendo gratuito un conjunto de atenciones básicas priorizando las zonas más pobres.

Con relación a la atención en el primer nivel, Alfredo Guzmán y Ariel Frisancho proponen mecanismos para resolver los problemas existentes y fortalecerla, dando un paquete de servicios gratuito, adecuando culturalmente los servicios y mejorando la organización y gestión planificando territorialmente los servicios, organizándolos en redes y usando nuevos sistemas de brigadas itinerantes o casas maternales para ampliar la cobertura geográfica.

También se insiste en la idea de la organización de un sistema de servicios de salud, con referencias y contrarreferencias, y en la cual las redes de primer nivel incluyan a hospitales locales, centros y puestos de salud. José Palomino desarrolla este tema, y en particular las condiciones para una reforma hospitalaria, que considere una planificación estratégica de los hospitales en su conjunto y las condiciones para una gestión autónoma orientada mediante acuerdos de gestión. Palomino aborda también el tema de los mecanismos de financiamiento, proponiendo un mecanismo de transferencias per cápita, pero con correcciones por razones de costos diferenciales, aplicada paulatinamente en el tiempo.

Finalmente, Giovanni Escalante aborda el tema de los recursos humanos, que resulta fundamental si se quiere adecuar los servicios de salud a un nuevo modelo de atención. Se plantea en este caso la necesidad de adecuar la formación de los recursos humanos, descentralizar su gestión, distribuirlos adecuadamente y establecer formas de contratación que tengan simultáneamente condiciones básicas de seguridad y justicia, y la flexibilidad necesaria para evitar un anquilosamiento y burocratización excesiva.

LO QUE QUEDA POR HACER

No pretendemos que esta propuesta sea la única base de discusión, aunque esperamos que sirva para promover y ordenar el debate de ideas. Tampoco pretendemos que se hayan tratado aquí todos los aspectos que debe tener una política nacional de salud: somos conscientes que otros aspectos, también muy importantes, como las políticas respecto de los medicamentos, el aseguramiento, la atención a la población rural, la educación en salud y el manejo medioambiental, han quedado pendientes.

Esta publicación es una síntesis de los esfuerzos realizados, y tiene como objetivo pasar a una segunda etapa, en la cual esperamos promover un debate más amplio, convocar a los distintos actores e interesados en el tema, para ir avanzando hacia un gran consenso nacional en salud. En educación, el gobierno ha convocado a un gran diálogo nacional, buscando un acuerdo nacional sobre el tema. Nuestra esperanza es que el esfuerzo realizado sirva para que, más temprano que tarde, podamos lograr algo similar en el sector salud.