 | DIAGNOSTICO Y PROPUESTA 20
1.1 Reconocimiento de la salud mental como un derecho
2.1 Marco legal
3.1 El derecho a la salud mental presentado por la Comisión
4.1 Estudio de caso: de qué manera los afectados y las afectadas
1. Política pública de salud mental | Autores: Roxana Castellon
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He recibido la amable invitación del Observatorio del Derecho a la Salud para escribir algunas líneas, a manera de prólogo, sobre esta interesante investigación realizada por Lisa Laplante y Roxana Castellón, lo cual he aceptado con agrado, pues considero que iniciativas como ésta permiten posicionar el tema de la salud mental en la agenda pública. Además, porque los temas del derecho a la salud, la atención de la salud mental y las reparaciones en salud de la población afectada por la violencia política han constituido elementos prioritarios en la actual gestión del Ministerio de Salud, de la cual formo parte.
La salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los demás derechos humanos. Al igual que todos los derechos humanos, el derecho a la salud impone al Estado la obligación de respetar, proteger y facilitar su ejercicio. En este contexto, la salud mental, como componente de la salud integral, es parte inseparable de ésta y sin ella es imposible aspirar al bienestar.
Sin embargo, en la historia de la salud pública en el mundo, en general, y en nuestro país, en particular, la salud mental no ha ocupado lugares privilegiados en la agenda de las prioridades de salud, sea por la estigmatización y discriminación de que ha sido objeto, sea por su poca visibilidad en los datos epidemiológicos convencionales, que ha impedido valorar el impacto que los problemas de salud mental tienen en las poblaciones. Esa discriminación se constata, por ejemplo, en la exclusión de los servicios de atención en salud mental en los planes de seguros, en la insuficiente capacitación y formación de los recursos humanos, en los limitados presupuestos asignados a nivel estatal y en la falta de oportunidades para las personas con algún trastorno mental en cuanto a empleo, vivienda y recreación.
A nivel mundial existe una brecha considerable entre las necesidades de atención de los trastornos mentales y los recursos disponibles. En países desarrollados, que cuentan con sistemas de atención bien establecidos, entre 44% y 70% de las personas con trastornos mentales no reciben tratamiento. En los países en desarrollo, estas cifras son aún mucho más sorprendentes y llegan casi a 90%. En el Perú, según los estudios del Instituto Especializado en Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi, la demanda sentida por problemas de salud mental sólo es asistida en menos de 15%, siendo esta cifra aún menor en las zonas rurales.
A nivel mundial existe una brecha considerable entre las necesidades de atención de los trastornos mentales y los recursos disponibles. En países desarrollados, que cuentan con sistemas de atención bien establecidos, entre 44% y 70% de las personas con trastornos mentales no reciben tratamiento. En los países en desarrollo, estas cifras son aún mucho más sorprendentes y llegan casi a 90%. En el Perú, según los estudios del Instituto Especializado en Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi, la demanda sentida por problemas de salud mental sólo es asistida en menos de 15%, siendo esta cifra aún menor en las zonas rurales.
En dicho informe se hacía también referencia a cómo los conflictos, en particular las guerras y la agitación social, afectan a gran número de personas y ocasionan problemas mentales. Se estimaba que en el mundo había 50 millones de refugiados o desplazados internos, en su mayoría habitantes de países en desarrollo, donde la capacidad para hacer frente a estos problemas era sumamente limitada.
Si bien estos datos significaron un fuerte llamado de atención a los gestores de los programas de salud en los países desarrollados, no tuvieron gran repercusión en países del Tercer Mundo, en donde las altas tasas de mortalidad infantil, mortalidad materna y morbimortalidad por enfermedades transmisibles siguen constituyendo los principales temas de atención
de la salud pública.
Así, en nuestro país, luego del progresivo agotamiento del Programa Nacional de Salud Mental hasta su desaparición en el año 2001, no se había estructurado desde el Ministerio de Salud una estrategia sistematizada para abordar la atención en salud mental. Es en ese contexto que el Informe final de la Comisión de la Verdad y Reconciliación (CVR), en agosto de 2003, puso en evidencia la alarmante situación de desamparo en el cuidado de la salud mental que dejaron en nuestro país las dos décadas de violencia e hizo visible una realidad que había permanecido oculta para los planificadores de la salud durante muchos años: el descuido del Estado en la provisión de servicios de atención de salud mental en general y en especial de las poblaciones más vulnerables, las que viven en las zonas rurales y las que fueron afectadas por la violencia política.
El informe de la CVR alertó de manera impactante sobre los efectos psicosociales de las dos décadas de violencia política sufridas por el país señalando que amplios sectores de la población estaban padeciendo, en una u otra forma, graves secuelas en su salud mental de manera individual, pero que, además, en el aspecto colectivo, se habían resquebrajado las redes de soporte social, limitando las capacidades de la comunidad de desarrollarse y superar las heridas del pasado. El Informe final de la CVR señalaba que se habían intensificado hasta niveles insoportables el miedo y la desconfianza, que, a su vez, contribuyeron a fragmentar y atomizar la sociedad, condiciones en las que el sufrimiento extremo había causado resentimiento y teñido de violencia la convivencia social y las relaciones interpersonales. También en el año 2003 los estudios epidemiológicos de salud mental realizados por el Instituto Especializado en Salud Mental H. Delgado-H. Noguchi en Lima y en tres regiones de la sierra daban cuenta de que hasta un tercio de la población había presentado durante su vida algún problema en su salud mental y esta cifra aumentaba en las zonas más afectadas por la violencia, como Ayacucho, en donde destacaba la alta prevalencia de depresión, estrés postraumático, alcoholismo y violencia intrafamiliar. Además, el estudio realizado en la sierra peruana encontró que cerca de un tercio de la población de Ayacucho, Cajamarca y Huaraz pasó por, al menos, una situación de pérdida personal en los años de violencia. Otro dato importante señalaba que en el año 2003, al momento de la publicación del informe de la CVR, sólo había un psiquiatra del Ministerio de Salud en las cinco regiones más afectadas, un psiquiatra para un millón de habitantes.
Esta coyuntura constituyó un escenario importante para tomar decisiones y colocar el tema del abordaje de la atención en salud mental como una prioridad en las políticas de salud del Estado. Facilitó, por ejemplo, que el Ministerio de Salud promulgara los nuevos Lineamientos para la acción de salud mental (2004), cuya elaboración se había iniciado cuatro años antes, pero que, por diferentes motivos, no había concitado atención prioritaria hasta entonces. Pocos meses más tarde, en julio de 2004, el Ministerio de Salud estableció las diez estrategias sanitarias prioritarias para el país, entre las cuales se consideró la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Mental y Cultura de Paz, dentro de cuyos objetivos estratégicos se incluyó desarrollar un plan de reparaciones en salud mental dirigido a la población afectada por la violencia política.
Si bien hemos avanzado significativamente en la elaboración de políticas y estrategias, aún nos queda por recorrer un largo camino en la implementación de ellas. Hasta el año 2003, la atención en salud mental no estuvo en la agenda prioritaria del sector y su importancia había ido disminuyendo progresivamente en los planes del MINSA. Es indudable que a partir del informe de la CVR el tema se vuelve visible y exige una atención prioritaria. Durante los años 2004 y 2005 las acciones de la Estrategia Sanitaria de Salud Mental y Cultura de Paz han venido desarrollándose de manera descentralizada, destacando las acciones del sexto objetivo estratégico; es decir, aquellas orientadas a implementar un programa de reparaciones en salud mental dirigido a las personas afectadas por la violencia política en zonas donde no había llegado antes la atención. Desde el año 2004 equipos itinerantes de salud mental conformados por psiquiatras, psicólogos y enfermeras del Instituto Especializado en Salud Mental H. Delgado-H. Noguchi, Hospital Hermilio Valdizán y Hospital Víctor Larco Herrera se dirigen mensualmente a nueve regiones del país para brindar atención y realizar capacitación al personal de salud de dichas zonas. Igualmente, desde junio de 2005, por convenio con la Unión Europea, se cuenta con equipos permanentes de salud mental conformados por un psiquiatra y dos psicólogos en Huancavelica, Ayacucho, Satipo, Andahuaylas y Abancay, lugares en donde no se había contado antes con atención especializada.
En este rubro también se viene desarrollando un convenio con la cooperación japonesa (JICA) para brindar capacitación al personal de salud y a los agentes comunitarios en la atención de la violencia y de las violaciones de los derechos humanos. Los dos últimos años de gestión en el Ministerio de Salud en el contexto que señalamos han permitido revalorar la necesidad imperiosa de abordar la atención en salud mental con programas de largo alcance. En ese marco, la presente publicación constituye un documento valioso para seguir posicionando el tema en todos los niveles y escenarios. El libro aborda de manera bastante incisiva la necesidad de la protección y el ejercicio del derecho a la salud mental a través de una revisión cuidadosa de la legislación nacional e internacional al respecto y hace un repaso de las acciones que desde el Estado se vienen implementado para la atención y protección de la salud mental de las personas afectadas por la violencia política. Recurre para ello a la revisión de documentos normativos, a entrevistas de prestadores y usuarios de servicios y propone, finalmente, medidas que deben ser consideradas en el futuro para garantizar el acceso a la atención en salud mental.
Como toda investigación que enfoca parte de un proceso dejando sin cubrir su continuidad, no está exenta de debilidades. Por ejemplo, cuando intenta evaluar la aplicación de una política a menos de un año de su promulgación (en el caso de los Lineamientos para la acción de salud mental) sin percatarse de lo laborioso que puede significar posicionar un tema como la salud mental en un escenario público en donde nunca fue prioritario su abordaje. Asimismo, dado que la investigación sólo abarca hasta los primeros meses del año 2005, no ha tomado en cuenta la experiencia de los equipos itinerantes del MINSA que durante el año 2005 han ampliado la cobertura de atención en salud mental a nueve regiones del país, ni de los equipos permanentes de salud mental que desde el mes de junio de este año desarrollan sus acciones en Ayacucho, Apurímac, Huancavelica y Junín.
Sin embargo, lo anteriormente descrito no resta significado a esta valiosa publicación. Al contrario, la ubica como el punto de partida para alentar la continuación de experiencias similares que desde la sociedad civil aseguren la vigilancia de las obligaciones del Estado en la protección del derecho a la salud y en especial a la salud mental. La experiencia de planes de reparaciones en salud para poblaciones afectadas en su salud mental en diferentes partes del mundo nos habla de largos procesos en los cuales hay que estar vigilantes para evitar que se trunquen. Esta publicación es un aporte para impulsarnos a cumplir con ese objetivo y alienta el compromiso de las organizaciones públicas y de la sociedad civil para asegurar que el derecho a la salud mental sea ejercido de manera efectiva.
Lima, diciembre de 2005.
RICARDO BUSTAMANTE
Coordinador de la Estrategia Sanitaria Nacional
de Salud Mental y Cultura de Paz
Ministerio de Salud
La salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los demás derechos humanos. Al igual que todos los derechos humanos, el derecho a la salud impone al Estado la obligación de respetar, proteger y facilitar su ejercicio. En este contexto, la salud mental, como componente de la salud integral, es parte inseparable de ésta y sin ella es imposible aspirar al bienestar.
Sin embargo, en la historia de la salud pública en el mundo, en general, y en nuestro país, en particular, la salud mental no ha ocupado lugares privilegiados en la agenda de las prioridades de salud, sea por la estigmatización y discriminación de que ha sido objeto, sea por su poca visibilidad en los datos epidemiológicos convencionales, que ha impedido valorar el impacto que los problemas de salud mental tienen en las poblaciones. Esa discriminación se constata, por ejemplo, en la exclusión de los servicios de atención en salud mental en los planes de seguros, en la insuficiente capacitación y formación de los recursos humanos, en los limitados presupuestos asignados a nivel estatal y en la falta de oportunidades para las personas con algún trastorno mental en cuanto a empleo, vivienda y recreación.
A nivel mundial existe una brecha considerable entre las necesidades de atención de los trastornos mentales y los recursos disponibles. En países desarrollados, que cuentan con sistemas de atención bien establecidos, entre 44% y 70% de las personas con trastornos mentales no reciben tratamiento. En los países en desarrollo, estas cifras son aún mucho más sorprendentes y llegan casi a 90%. En el Perú, según los estudios del Instituto Especializado en Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi, la demanda sentida por problemas de salud mental sólo es asistida en menos de 15%, siendo esta cifra aún menor en las zonas rurales.
A nivel mundial existe una brecha considerable entre las necesidades de atención de los trastornos mentales y los recursos disponibles. En países desarrollados, que cuentan con sistemas de atención bien establecidos, entre 44% y 70% de las personas con trastornos mentales no reciben tratamiento. En los países en desarrollo, estas cifras son aún mucho más sorprendentes y llegan casi a 90%. En el Perú, según los estudios del Instituto Especializado en Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi, la demanda sentida por problemas de salud mental sólo es asistida en menos de 15%, siendo esta cifra aún menor en las zonas rurales.
En dicho informe se hacía también referencia a cómo los conflictos, en particular las guerras y la agitación social, afectan a gran número de personas y ocasionan problemas mentales. Se estimaba que en el mundo había 50 millones de refugiados o desplazados internos, en su mayoría habitantes de países en desarrollo, donde la capacidad para hacer frente a estos problemas era sumamente limitada.
Si bien estos datos significaron un fuerte llamado de atención a los gestores de los programas de salud en los países desarrollados, no tuvieron gran repercusión en países del Tercer Mundo, en donde las altas tasas de mortalidad infantil, mortalidad materna y morbimortalidad por enfermedades transmisibles siguen constituyendo los principales temas de atención
de la salud pública.
Así, en nuestro país, luego del progresivo agotamiento del Programa Nacional de Salud Mental hasta su desaparición en el año 2001, no se había estructurado desde el Ministerio de Salud una estrategia sistematizada para abordar la atención en salud mental. Es en ese contexto que el Informe final de la Comisión de la Verdad y Reconciliación (CVR), en agosto de 2003, puso en evidencia la alarmante situación de desamparo en el cuidado de la salud mental que dejaron en nuestro país las dos décadas de violencia e hizo visible una realidad que había permanecido oculta para los planificadores de la salud durante muchos años: el descuido del Estado en la provisión de servicios de atención de salud mental en general y en especial de las poblaciones más vulnerables, las que viven en las zonas rurales y las que fueron afectadas por la violencia política.
El informe de la CVR alertó de manera impactante sobre los efectos psicosociales de las dos décadas de violencia política sufridas por el país señalando que amplios sectores de la población estaban padeciendo, en una u otra forma, graves secuelas en su salud mental de manera individual, pero que, además, en el aspecto colectivo, se habían resquebrajado las redes de soporte social, limitando las capacidades de la comunidad de desarrollarse y superar las heridas del pasado. El Informe final de la CVR señalaba que se habían intensificado hasta niveles insoportables el miedo y la desconfianza, que, a su vez, contribuyeron a fragmentar y atomizar la sociedad, condiciones en las que el sufrimiento extremo había causado resentimiento y teñido de violencia la convivencia social y las relaciones interpersonales. También en el año 2003 los estudios epidemiológicos de salud mental realizados por el Instituto Especializado en Salud Mental H. Delgado-H. Noguchi en Lima y en tres regiones de la sierra daban cuenta de que hasta un tercio de la población había presentado durante su vida algún problema en su salud mental y esta cifra aumentaba en las zonas más afectadas por la violencia, como Ayacucho, en donde destacaba la alta prevalencia de depresión, estrés postraumático, alcoholismo y violencia intrafamiliar. Además, el estudio realizado en la sierra peruana encontró que cerca de un tercio de la población de Ayacucho, Cajamarca y Huaraz pasó por, al menos, una situación de pérdida personal en los años de violencia. Otro dato importante señalaba que en el año 2003, al momento de la publicación del informe de la CVR, sólo había un psiquiatra del Ministerio de Salud en las cinco regiones más afectadas, un psiquiatra para un millón de habitantes.
Esta coyuntura constituyó un escenario importante para tomar decisiones y colocar el tema del abordaje de la atención en salud mental como una prioridad en las políticas de salud del Estado. Facilitó, por ejemplo, que el Ministerio de Salud promulgara los nuevos Lineamientos para la acción de salud mental (2004), cuya elaboración se había iniciado cuatro años antes, pero que, por diferentes motivos, no había concitado atención prioritaria hasta entonces. Pocos meses más tarde, en julio de 2004, el Ministerio de Salud estableció las diez estrategias sanitarias prioritarias para el país, entre las cuales se consideró la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Mental y Cultura de Paz, dentro de cuyos objetivos estratégicos se incluyó desarrollar un plan de reparaciones en salud mental dirigido a la población afectada por la violencia política.
Si bien hemos avanzado significativamente en la elaboración de políticas y estrategias, aún nos queda por recorrer un largo camino en la implementación de ellas. Hasta el año 2003, la atención en salud mental no estuvo en la agenda prioritaria del sector y su importancia había ido disminuyendo progresivamente en los planes del MINSA. Es indudable que a partir del informe de la CVR el tema se vuelve visible y exige una atención prioritaria. Durante los años 2004 y 2005 las acciones de la Estrategia Sanitaria de Salud Mental y Cultura de Paz han venido desarrollándose de manera descentralizada, destacando las acciones del sexto objetivo estratégico; es decir, aquellas orientadas a implementar un programa de reparaciones en salud mental dirigido a las personas afectadas por la violencia política en zonas donde no había llegado antes la atención. Desde el año 2004 equipos itinerantes de salud mental conformados por psiquiatras, psicólogos y enfermeras del Instituto Especializado en Salud Mental H. Delgado-H. Noguchi, Hospital Hermilio Valdizán y Hospital Víctor Larco Herrera se dirigen mensualmente a nueve regiones del país para brindar atención y realizar capacitación al personal de salud de dichas zonas. Igualmente, desde junio de 2005, por convenio con la Unión Europea, se cuenta con equipos permanentes de salud mental conformados por un psiquiatra y dos psicólogos en Huancavelica, Ayacucho, Satipo, Andahuaylas y Abancay, lugares en donde no se había contado antes con atención especializada.
En este rubro también se viene desarrollando un convenio con la cooperación japonesa (JICA) para brindar capacitación al personal de salud y a los agentes comunitarios en la atención de la violencia y de las violaciones de los derechos humanos. Los dos últimos años de gestión en el Ministerio de Salud en el contexto que señalamos han permitido revalorar la necesidad imperiosa de abordar la atención en salud mental con programas de largo alcance. En ese marco, la presente publicación constituye un documento valioso para seguir posicionando el tema en todos los niveles y escenarios. El libro aborda de manera bastante incisiva la necesidad de la protección y el ejercicio del derecho a la salud mental a través de una revisión cuidadosa de la legislación nacional e internacional al respecto y hace un repaso de las acciones que desde el Estado se vienen implementado para la atención y protección de la salud mental de las personas afectadas por la violencia política. Recurre para ello a la revisión de documentos normativos, a entrevistas de prestadores y usuarios de servicios y propone, finalmente, medidas que deben ser consideradas en el futuro para garantizar el acceso a la atención en salud mental.
Como toda investigación que enfoca parte de un proceso dejando sin cubrir su continuidad, no está exenta de debilidades. Por ejemplo, cuando intenta evaluar la aplicación de una política a menos de un año de su promulgación (en el caso de los Lineamientos para la acción de salud mental) sin percatarse de lo laborioso que puede significar posicionar un tema como la salud mental en un escenario público en donde nunca fue prioritario su abordaje. Asimismo, dado que la investigación sólo abarca hasta los primeros meses del año 2005, no ha tomado en cuenta la experiencia de los equipos itinerantes del MINSA que durante el año 2005 han ampliado la cobertura de atención en salud mental a nueve regiones del país, ni de los equipos permanentes de salud mental que desde el mes de junio de este año desarrollan sus acciones en Ayacucho, Apurímac, Huancavelica y Junín.
Sin embargo, lo anteriormente descrito no resta significado a esta valiosa publicación. Al contrario, la ubica como el punto de partida para alentar la continuación de experiencias similares que desde la sociedad civil aseguren la vigilancia de las obligaciones del Estado en la protección del derecho a la salud y en especial a la salud mental. La experiencia de planes de reparaciones en salud para poblaciones afectadas en su salud mental en diferentes partes del mundo nos habla de largos procesos en los cuales hay que estar vigilantes para evitar que se trunquen. Esta publicación es un aporte para impulsarnos a cumplir con ese objetivo y alienta el compromiso de las organizaciones públicas y de la sociedad civil para asegurar que el derecho a la salud mental sea ejercido de manera efectiva.
Lima, diciembre de 2005.
RICARDO BUSTAMANTE
Coordinador de la Estrategia Sanitaria Nacional
de Salud Mental y Cultura de Paz
Ministerio de Salud